JCO臨界事故のミクロ分析とその限界

Abstract

本稿の目的は２つある。第１に，JCO臨界事故発生時の現場作業者による逸脱行為をヒューマンエラーの視点から検討することである。第２に，彼ら現場作業者に主要な焦点を当てたミクロレヴェルの分析では臨界事故の全体像を十分に説明することができず，さらに解明すべき問題が残されている点を指摘することである。臨界事故は，JCOの転換試験棟で行われていたウラン再転換加工作業の最終工程で発生した。現場作業者たちによる２つの逸脱行為が事故の直接的な原因になった。第１に，彼らは安全基準値をはるかに上回る量のウランを一度に取り扱った。第２に，彼らは安全基準値よりも大きな設備を使用した。これら２つの逸脱行為が組み合わさって臨界事故が発生したのである。事故現象を分析する視点の一つとして，ヒューマンエラー（human error）分析がある。この分析枠組みは，事故の当事者に主要な焦点を当てることによって，事故を発生させるに至った行為の特徴やその発生メカニズムをミクロレヴェルから解明しようとしている点で大きな貢献がある。JCO臨界事故についても，事故発生時の現場作業者たちによる２つの逸脱行為をミクロレヴェルの視点から解釈することが可能であり，逸脱行為の特徴を理解するうえでヒューマンエラーの分析枠組みは大変有益である。しかし，事故の当事者に主要な焦点を当てた分析では，事故の全体像を解明するために必ずしも十分な役割を果たしているとはいえない。ミクロレヴェルの分析で解決できない点として，相互に関係する２つの点が存在する。第１に，事故の当事者のみを主要な分析対象としているために，当事者を超えた対象や，当事者と対象との関係性について必ずしも十分な考察ができない。第２に，事故に至る比較的短い期間を主要な分析対象としており，長期的な過程について必ずしも十分な考察ができない。本稿では，第１に，臨界事故の直接の原因になった２つの行為が安全基準から逸脱した行為だったことを示す。第２に，現場作業者に着目したミクロレヴェルの分析枠組みとして，ヒューマンエラー分析の概要を説明する。第３に，ヒューマンエラーの分析枠組みから２つの逸脱行為を分析したうえで，ミクロレヴェルの視点で解決することができない問題を指摘する。